Проблемът: Поради прекратени в резултат на настъпване на крайния срок рамкови споразумения, сключени от Министъра на здравеопазването
, в качеството му на Централен орган за покупки в сектор „Здравеопазване“, за лекарствени продукти, прилагани в болничната медицинска помощ, които се заплащат от НЗОК извън стойността на оказваните медицински услуги– чл. 45, ал. 29 от Закона за здравното осигуряване, възникна въпросът, може ли надзорният съвет на НЗОК да взема решение по целесъобразност за заплащане на лекарствени продукти или ще продължат да се прилагат изтеклите още на 31.12.2021 г. рамкови споразумения. Нови споразумения не са сключени поради висящи през 2022 г. административни процеси.
Заинтересованите страни смятат, че е необходима изрична правна уредба в Закона за здравното осигуряване. Как обаче ще се процедира дотогава, ако референтните споразумения са изтекли и на тяхно място не са подписани нови?
В правото няма бели петна. Не може всеки път, когато някой държавен орган не може си изпълни задължението, визирано в закона,( в конкретния случай поради обективни правни пречки) да се изисква допълнение на закона. Наложително е всеки казус да се реши съобразно действащото право, колкото несъвършено и непълно да е то. С други думи правото не се свежда само до закона, то е по-широко от него и не трябва за всеки казус да търсим и да намираме точната формула за неговото решение.
В здравеопазването, при лечението на здравноосигурените лица не бива да допускаме липса на лекарствени продукти заради бездействия и пропуски на компетентните държавни орган. В условията на днешния управленчески хаос и честа смяна на правителства, които станаха толкова устойчиви, че вече оценяваме действителността като обективно явление, да оставяме без лечение тези пациенти, които в най-голяма степен се нуждаят от лекарства като онкологично болните и други лица, нуждаещи се от навременно животоспасяващо лечение, е нечовешко.
Какво урежда Законът за здравното осигуряване?
Чл. 45 (29) За всеки от лекарствените продуки, прилагани в болничната медицинска помощ, които се заплащат от НЗОК извън стойността на оказваните медицински услуги, НЗОК заплаща най-ниската стойност от всички договорени стойности в рамковите споразумения, сключени от министъра на здравеопазването в качеството му на Централен орган за покупки в сектор "Здравеопазване", и стойността, на която лекарственият продукт е доставен на изпълнителите на болнична медицинска помощ, независимо дали те са възложители по Закона за обществените поръчки.
(30) Националната здравноосигурителна каса не може да заплаща на изпълнителите на болнична медицинска помощ и на притежателите на разрешение за търговия на дребно за лекарствените продукти стойност, която е по-висока от максималната стойност, определена за заплащане с публични средства по реда на наредбата по чл. 261а, ал. 5 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина.
От ясната правна регламентация може да се направи следният извод:
Цените на лекарствените продукти, заплащани от НЗОК, прилагани в болничната медицинска помощ, зависят от следните показатели:
Първо, от договорените стойности в рамковите споразумения, сключени от МЗ;
Второ, от стойността, на която реално лекарственият продукт е доставен на изпълнителите на болнична помощ.
Трето, от максималната стойност, определена за заплащане с публични средства по реда на наредбата по чл. 261а, ал. 5 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина.
НЗОК заплаща най-ниската от трите стойности според чл. 45, ал. 29 и ал. 30 от ЗЗО.
Проблемът се появява, когато една от тези три стойност липсва, специално, след приключване на рамковото споразумение, сключено с МЗ. Тогава възниква въпросът, дали, по какви цени НЗОК трябва да плати и кой орган е компетентен да реши размера на плащането.
Трябва да се има предвид основното положение на договорното право, че с настъпване на крайния срок на рамковото споразумение, същото се прекратява и следователно единият показател – цената, определена в рамковото споразумение, отпада. Едно прекратено договорно правоотношение преустановява своето съществуване. Цените, договорени в рамковото споразумение, макар и сключено от МЗ, не могат да се прилагат за следващ период. МЗ трябва да сключи нови рамкови споразумения. Не може Надзорният съвет на НЗОК да замества волята на МЗ и да взема решение за продължаване действието на рамковото споразумение, защото не е страна по него, а и не е компетентен орган и неговото решение за продължаването на споразумението би било нищожно.
Остават обаче други два показателя - реалната цена, на която се доставя на изпълнителя на болнична помощ и пределната цена на публичните средства, която е определена от Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти, наричан по-нататък "Съвета", който отговаря за Позитивния лекарствен списък. НЗОК ще продължи плащането по най-ниската цена от тези две възможни и няма да спира финансирането на лекарства за онкологичноболни, доставяни извън клиничните пътеки.
Решението на поставения проблем е МЗ да сключи нови рамкови споразумения. Не може волята на МЗ да бъде замествана от решение на НС на НЗОК, която е изпълнител по договорите, но не е орган, компетентен да определя цените на лекарствените средства, които се плащат с публични ресурси.
Най-лесното решение би било НЗОК да не извършва плащания до момента на сключване на споразуменията от МЗ или евентуално – до момента на допълнение или изменение на ЗЗО. В този случай аргументът би бил – липсва задължителен елемент от кумулативно изискуемите от закона показатели.
Но тогава с голяма сила се изправя въпросът – какво ще стане с лечението на онкоболните? Ще погребе ли правото болните, оставяйки ги без лечение? Правото не е само буквата на закона. То е и неговият дух. Mens еt sententia legis. Правото е хуманно. То ще предпочете спасяването на живота на пациентите пред несъвършенството на законодателната мисъл.
Докато бъдат сключени тези нови споразумения, НЗОК би могла да плаща за приложените лекарствени продукти по цени на фактически доставените, но не по-високи от пределните цени, определени от Съвета. Може да го няма единият буфер срещу злоупотреба със закупуването на лекарства – рамковите споразумения с МЗ, но все още е налице другият буфер – пределните цени, одобрени от Съвета.
7.Изложеното тук мнение зачита интересите на всички заинтересовани от проблема страни:
1. Пациентите да продължават да получават лекарствените продукти и те да се заплащат от НЗОК. Защитени са интересите на нуждаещите се болни.
2. Няма да се изразходва незаконно публичен ресурс, защото са спазени показателите на закона и най-вече забраната да се плаща над пределно допустимите цени.
3. Няма да се налага НС на НЗОК да изземва правомощия на МЗ и да постановява нищожно решение поради липса на компетентност, което може да бъде отменено и да се носи материална отговорност.
4. Няма да се пролонгира приложението на изтекли споразумения, което би нарушило основен принцип на правото.
Проф. д-р Поля Голева
