Пациент е термин, специфичен за здравното законодателство. В широк икономически смисъл пациентът е потребител на медицински услуги, а лечебните заведения са доставчиците на такива услуги.
В отношенията доставчик - потребител, овластеният винаги е потребителя:
1. Защото той избира какво да купи.
2. Защото той плаща лично със своите пари.
Потребителят решава дали да вземе една или друга стока на един или друг производител и на каква цена. Това прави доставчикът зависим от потребителя. Наличието на такава зависимост е нещото, което овластява потребителя. Той е в центъра на системата от доставки, защото е тяхната крайна цел.
Тези отношения и взаимовръзки, обаче са в сила само в условия на свободен пазар и честна конкуренция между доставчиците. Ако доставчикът е един (монопол, има господстващо положение или е картел), отношенията се променят. Вече каква стока ще се потребява и на каква цена, зависи не от потребителя, а от доставчика, защото потребителят може да закупи само стоката, която този единствен доставчик му предлага, който определя и цената ѝ.
Да видим сега, как теорията се проектира в нашата здравна система.
Ние имаме множество доставчици – лекари и лечебни заведения, които формално се конкурират за избора на потребителя (пациента). Ако следваме пазарната логика, то пациентът, на базата на правото си да избира къде да се лекува и на това, че той плаща за всичко (независимо дали, чрез здравни вноски или от джоба), би трябвало да е овластен или казано с други думи да е в центъра на системата.
Само, че той не е и в следващите редове ще се опитам да обясня защо не е.
Ако се вгледаме внимателно в здравната система, ще видим, че пациентът всъщност е много ограничен в избора си от една страна. От друга страна, макар всички пари в системата на здравеопазване да са негови, по-голямата част от разходите се плащат опосредствано от НЗОК/МЗ, а не от него самия. С други думи, двете условия пациентът да е овластен (да може да избира стоката/услугата и да плаща лично) са изпълнени само отчасти. Ето и малко подробности:
През последното десетилетие, чрез усложняване на процедурите за издаване на разрешения за дейност, с въвеждането на така наречените медицински стандарти, чрез Националната здравна карта, чрез НРД и алгоритмите на клиничните пътеки, лимитите в болничната и извънболничната медицинска помощ и др., бяха въведени бариери и ограничения при предлагането на медицински услуги, което силно стесни броя на лечебните заведения, в които отделни видове услуги могат да се получат. (Независимо от големият брой болници, много от услугите, особено по-скъпите от тях могат да се получат само в някои от тях). Това ограничава възможностите за избор на пациента от една страна, а от друга води до повишаване на цените на услугите (основно, чрез различните механизми на доплащане).
Ограничени възможности за избор имаме не само в болниците. В първичната извънболнична помощ избор на лекар може да се прави само два пъти в годината. Поради въведените изисквания за наличие на специалност пък, броят на личните лекари намаля значително (с почти 1/3 в сравнение с първоначалното регистриране). Така дори ограничената времево възможност за избор на личен лекар, става още по-трудна и проблематична.
Пряка последица на описаните примери на държавна намеса на пазара на медицински услуги е промяната в отношенията доставчик (лечебно заведение) – потребител (пациент). Ограниченото предлагане променя баланса на зависимостта. Вместо лечебното заведение да е зависимо от избора на пациента, той става зависим от него, в условията на изкуствено създадения дефицит на предлагане.
Големият проблем, който води до изкривяване на пазара, обаче е в мястото и ролята на НЗОК. На пръв поглед, създаването на НЗОК би трябвало да даде огромно предимство на пациентите, защото дава монопол на потребителя (монопсон, ако следваме точната терминология). Системата пак се състои от множество доставчици и пациенти, но има само един истински потребител в икономическия смисъл на думата (купувач). В такива ситуации купувачът има абсолютната власт да определя цените на стоките. Властта на НЗОК на пазара би трябвало да води до овластяване и на пациентите, чиито интереси на теория касата представлява.
Само че реалната ситуация не е такава. Къде се къса логиката и защо пациентите не са в центъра на системата, въпреки несъмненото предимство, което би трябвало да им дава монопсонното положение на НЗОК?
Логиката не се къса, а фактите са други. Кой ще управлява НЗОК, зависи от политиците, а не от пациентите. Управителят и подуправителят се избират от Народното събрание, а мнозинството в Надзорния съвет по закон принадлежи на представителите на Министерския съвет. Има един единствен представител на пациенти в Надзорния съвет, който на практика, чрез наредбата за признаване на национална представителност на пациентските организации, е предварително одобрен за такова участие от същите политици. По подобен начин стоят нещата и с някои представители на синдикатите и работодателите, но няма нужда да навлизаме в подробности, защото абсолютната власт във вземането на решения, със или без тях е на управляващата политическа сила.
От нея зависи какви решенията се вземат, какви по вид, количество и цени медицински услуги ще се закупят. Чрез механизма на НРД, представителите на политиците се договарят с представителите на доставчиците. Моделът ни на практика изключва участието, на пациентите/осигурените лица, въпреки, че те плащат за всичко.
Някои ще възразят, че политиците се избират от гражданите (здравноосигурените и пациентите) и ако не защитават интересите им в здравното осигуряване, гражданите ще ги сменят. На теория е така, но на практика не, защото политиците не управляват пряко, а по делегация, чрез назначени от тях лица, които освен това непрекъснато се сменят и така отговорността се размива почти изцяло. Освен това, само човек, който няма представа от изборните правила и българската изборна практика, може да си помисли, че избирателите имат някакво сериозно влияние над политиците. Няма да навлизам в подробности, защото темата тук е друга. Ще кажа само, че ако се разровите по-дълбоко в дебрите на здравното осигуряване може стигнете до изненадващи открития. Може например да видите, че нещата са дори по-лоши отколкото са описани по-горе и да прозрете, че зад гърба на преговарящите за вида на услугите и цените представители на политиците и на доставчиците, стоят едни и същи хора и интереси.
НЗОК, освен това не е само посредник между пациента и лечебното заведения. Тя е единствен, монополен доставчик на осигурителна услуга за гражданите в обхвата на задължителното здравно осигуряване. Гражданите са задължени да платят на НЗОК независимо от това дали им харесват или не предлаганите условия на здравно осигуряване. В тази им роля те са изцяло лишени от избор и са изцяло зависими от решенията на ръководството на НЗОК.
Да обобщим сега резултатите от направения анализ.
Свободният пазар и честната конкуренция за са най-изгодни за потребителите. На свободния пазар господари са потребителите, защото „който плаща, той поръчва музиката“.
Държавата (не само в България) се намесва на пазара на медицински услуги с най-добри намерения. Основният аргумент за въвеждането на задължително здравно осигуряване е солидарно да се поемат разходите, за да не се допуска да умират хора от лечими заболявания, само защото няма пари да си платят лечението. Не може да се твърди, че целта да не умират хора, заради липса на пари е постигната нас, след като 45% от разходите за лечение доплащаме от джоба си. Може да се каже, че целта е постигната наполовина.
Цената, която плащаме за този полу - солидарен модел е разрушаването на пазара и изваждането на пациента от центъра на системата – този, който е най-заинтересован от добро здравеопазване е лишен от възможност за въздействие на пазара. Ако използваме поговорката от по-горе, в здравеопазването ни „този, който плаща не поръчва музиката“. Нещо повече, той едва я чува, защото пряка последицата от деформирания пазар на медицински услуги е по-високата им цена и по-ниското им качество. Тази негативна тенденция няма да се разреши от само себе си, а ако не се предприемат мерки, ще се задълбочава – ще плащаме все повече за същото или дори по-лошо. Как може да се реши?
Анализът на причините, който направихме, подсказва и възможните решения. Овластяването на пациента или поставянето му в центъра на системата, ако предпочитате не е по популистки или етични причини. Това е израз на икономически прагматизъм, защото никоя система не може да е добра, ако игнорира потребителя. За да овластим пациента, трябва да направим така, че НЗОК да зависи от него в своите решения. Това може да стане по два начина:
1. Ако изградим процедура, при която пациентите/осигурените лица участват пряко в избора на управителни органи на НЗОК и същата се отчита пред тях за действията си. На думи е лесно, на практика не е. При създаването на НЗОК през 2000 година, беше приложен такъв модел на управление и отчетност. Може да се върнем към него и да го развием или да потърсим друг по-ефективен.
2. Да премахнем монопола/монопсона на НЗОК в здравното осигуряване. Функционирането на няколко осигурителни фонда, които се конкурират за избора на осигуряващите се лица от една страна и на доставчиците от друга страна, поправя изкривения пазар и връща потребителя (пациента) в неговия център.
Вторият подход е по-лесен за прилагане и по-ефективен. Има и успешни примери в други страни (Нидерландия например), от които можем да се поучим.
Проблемът е, че който и път да изберем, той трябва да бъде извървян от политиците, защото само те са овластени да променят правилата – закони и наредби. Отправяйки към тях искането да премахнат монопола или да вкарат пациентите в управлението, ние всъщност искаме от тях да се откажат от властта, която притежават над цялата система на здравеопазване, от привилегии и вероятно лесни пари. А не са само политиците, които биха се съпротивлявали на промяната. Настоящият модел на държавно управление в здравното осигуряване функционира вече повече от десетилетие. Доставчиците са се адаптирали към него, научили са се да се възползват и няма да приемат лесно каквато и да е промяна.
В заключение може да се каже, че овластяването на пациента, макар да е икономически и организационно обосновано и е условие за успешно развитие на здравната ни система, е малко вероятно да бъде реализирано в обозримо бъдеще. Това не значи, че трябва да се чака това да се случи от само себе си. Необходими са продължителни усилия от много хора за да се създаде обществена подкрепа за сериозна промяна в здравноосигурителния модел.
Д-р Стойчо Кацаров
