Дни, след публикуването на последнто изменнеие на Наредба № 9, МЗ пусна за обществено обнсъждане ново изменение на същата. В обхвата на първичната медицинска помощ по Приложение №1 „Първична извънболнична медицинска помощ“, за профилактика на заболяванията и изпълнение на специфични профилактични дейности за пациента и неговото семейство за превенция на инфекциозни болести и паразитози се добавя дейност по прилагане на целеви имунизации.
С проекта се предлага в Приложение № 2 „Специализирана извънболнична медицинска помощ“ за профилактика на заболяванията да се включат и дейности по имунизации и реимунизации за изпълнение на Имунизационния календар на Република България. Предвид, че профилактичните прегледи при деца могат да се изпълняват и от специалист по педиатрия, същата възможност се предлага да бъде допусната и за изпълнението на Имунизационния календар, с оглед на това, че задължителни имунизации и реимунизации се прилагат основно при провеждане на профилактичен преглед. Практиката към момента показва, че педиатрите, които провеждат профилактичните прегледи на децата, особено през първите две години, прилагат и задължителните имунизации и реимунизации, за които получават ваксини от съответната РЗИ. С въвеждането на тази дейност като част от задълженията на педиатрите, ще се подобри тяхната отчетност към НЗОК, както и вписването им в НЗИС като извършена медицинска дейност.
Прецизиран е и начина на планиране и уведомяване на лицата, подлежащи на имунизация или реимунизация, за вида и срока на имунизацията чрез един или повече от следните начини - лицензиран пощенски оператор, по факс, на електронен адрес, чрез електронно съобщение на мобилен телефонен номер, писмена покана, подписан от пациента амбулаторен лист, в който е посочена датата за следващата имунизация. Посоченият ред съответства на определените в Наредба № 15 за имунизациите в Република България начини за информиране на подлежащите на имунизация лица от общопрактикуващите лекари.
За осигуряване на диагностика, лечение и рехабилитация на остри и изострени хронични заболявания, извън дейностите по диспансеризация, след насочване от лекар от първичната или специализираната извънболнична медицинска помощ, в пакета се предвижда да бъдат включени специализирани дейности по медицинската специалност „Лицево-челюстна хирургия“, включващи консултация, интерпретация на резултатите, диагностика и съставяне на план за лечение на пациенти със заболявания в лицево - челюстната област, главата и шията и диагностична пункция. До момента за специалистите по лицево-челюстна хирургия не е налице нормативна възможност за изпълнение на дейности в извънболничната медицинска помощ в обхвата на дейностите на НЗОК. В пакета „Специализирана извънболнична помощ“ по медицинска специалност „Клинична алергология“ се прецизира изискването за консултация преди имунизации при лица с алергия към съставка на съответна ваксина, а в пакета дейности по медицинската специалност „Акушерство и гинекология“ се добавя нова дейност „превенция на сексуално предавани инфекции“ и вземане на материал за молекулярно изследване, свързано с провеждане на PCR изследване за HPV, хламидии.
От пакета по вирусология отпада изследването за количествено определяне на IgG антитела срещу Spike протеина на SARS CoV-2 с преизчисляване на стойностите в BAU/ml единици поради липсата на научен консенсус за достоверността на това изследване.
В специализирани изследвания по клинична микробиология се добавя микробиологично изследване на влагалищен секрет, цервикален секрет, уретрален секрет, простатен секрет, на еякулат, ранев материал и гной, на гърлен секрет, на очен секрет за доказване на N. Gonorrhoeae. Разширяване на спектъра на изследваните микроорганизми ще допринесе за ефективен контрол на сексуално предаваните инфекции и превенция на една от причините за безплодието.
С проекта се предлага в Приложение № 7 на наредбата създаването на две нови амбулаторни процедури в областта на нуклеарната медицина, с които се регламентира провеждането на радионуклидна терапия с тераностични радиофармацевтици при пациенти с простатен канцином и невроендокринни тумори.
За целите на провеждането на този вид терапия, Министерството на здравеопазването предстои да заплаща лекарствени продукти, както следва: Лекарствените продукти Pluvicto 1000 MBq/ml solution for injection/infusion (7400 MBq ±10%) x 1 vial (INN Lutetium (177Lu) vipivotide tetraxetan) и Lutathera 370 Mbq/ml solution for infusion x 1 vial (INN lutetium (177Lu) oxodotreotide), които вече са включени в Позитивния лекарствен списък (ПЛС) и ще се заплащат с публични средства извън обхвата на задължителното здравно осигуряване от Министерството на здравеопазването, по реда на Наредба № 34 от 2005 г. за реда за заплащане от държавния бюджет на лечението на българските граждани за заболявания, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване.
Съгласно действащата нормативна уредба проследяването на ефекта от терапията на горецитираните лекарствени продукти се извършва за срок до първоначалното поддържане на реимбурсния статус. Липсата на утвърден алгоритъм за прилагане на лекарствените продукти Pluvicto и Lutathera от своя страна може да доведе до неверни изводи със съответните последици, в това число изключването им от Позитивния лекарствен списък. Доколкото се касае за лекарствени продукти с високо ангажиране на обществен ресурс и силно социално въздействие е целесъобразно приемането на предложените амбулаторни процедури, регламентиращи прилагането на Pluvicto и Lutathera.
С цел коректно отразяване на дейностите по този вид лечение, се правят и допълнения в Кодиращата система на медицинските процедури по Приложение № 1а на Наредба № 42 от 2004 г. за въвеждане на класификационни статистически системи за кодиране на болестите и проблемите, свързани със здравето, и на медицинските процедури. Това се нaлага поради липса на съответни кодове за медицински процедури за приложение на радионуклидна терапия с Лутеций – 177. Правят се допълнения и в Наредба № 11 от 2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Нуклеарна медицина“, като се въвеждат необходимите изисквания и протоколи за работа.
В обхвата на АПр № 42 за амбулаторното наблюдение/диспансеризация на пациенти с възпалителни полиартропатии и спондилопатии се предлага добавяне на нови заболявания - Серонегативен ревматоиден артрит и Болест на Still при възрастни. Това ще даде възможност за проследяване на пациенти с тези заболявания.
С проекта се предлага по Приложение № 8 на наредбата създаването на две нови клинични процедури за интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи на деца, по предложение на Експертния съвет по медицинската дейност „Детска спешна и интензивна медицина“. Клиничните процедури за интензивно лечение № 3 и № 4, утвърдени с наредбата, не отразяват спецификите във физиологията и патологичните състояния при децата и не създават достатъчно гаранции за осигуряване на пълномащабна реанимационна дейност при деца в критично състояние. Това налага обособяването на нови клинични процедури за интензивно лечение на деца, като досега действащите клинични процедури за интензивно лечение остават с променено наименование само за лица над 18 г.
Разширява се обхватът на медицински специалности за осъществяването на медицински дейности по дадени клинични процедури, с цел осигуряване на по-пълноценна медицинска грижа от повече специалисти. Предлага се дейностите по Клинична процедура № 3 "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене при лица над 18 г." и Клинична процедура № 4 "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене при лица над 18 г." да се изпълняват освен от обхвата на медицинската специалност "Анестезиология и интензивно лечение" и от обхвата на медицинската специалността „Пневмология и фтизиатрия“.
В Приложение № 9 „Клинични пътеки“ на наредбата се предлагат промени, с които се актуализира обхвата на болничната медицинска помощ.
В областта на педиатрията в КП № 41 и № 48 се добавят кодове за процедури за перорално приложение на лекарствени продукти и за индиректна ларингоскопия.
В областта на ендокринологичната болнична помощ се разширява обхватът на заболяванията, свързани с лечение на болести на хипофизата и надбъбрека по клинична пътека № 80 "Лечение на заболявания на хипофизата и надбъбрека“.
Във връзка с актуализацията на кодовете по МКБ-10 за хронично бъбречно заболяване, се правят съответни промени и в кодовете на тези заболявания в обхвата на КП № 88 "Диагностика и лечение на хронична бъбречна недостатъчност"
В областта на Ушно-носно-гърлени болести и Лицево-челюстна хирургия поради сложността на терапевтична процедура 30253-00 Частична резекция на паротидна жлеза се заличава от КП № 138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност" и се включва за изпълнение по КП № 136 "Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с много голям обем и сложност".
В областта на Кардиохирургията с цел правилно и точно кодиране на хирургична корекция при настъпили травматични увреждания на сърдечните камери се добавят кодове за медицински процедури в КП № 116, 119 и 120.
Добавя се нова индикация за лечение на злокачествени заболявания на надбъбрека с роботизирана хирургия в Клинична пътека № 168 „Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания“, с което се осигурява достъп до провеждане на операции с този високотехнологичен метод при злокачествени заболявания на надбъбрека в рамките на пакета здравни дейности, заплатени от НЗОК.
Предлага се дейностите по Клинична пътека № 193 „Оперативно лечение на онкологично заболяване на гърдата: стадии Tis 1-4 N 0-2 M0-1“ и Клинична пътека № 194 "Оперативни интервенции върху гърда с локална ексцизия и биопсия" за лица над 18 години да се извършват освен от обхвата на медицинските специалности "Хирургия" и от обхвата на медицинската специалност „Гръдна хирургия“, което е в съответствие с утвърдения медицински стандарт по Гръдна хирургия.
В КП № 230 „Оперативно лечение на вродени малформации в лицево-челюстната област“ се добавят кодовете на терапевтични процедури, за които съществуват индикации за изпълнение, но съответните кодове не са включени, поради което те се отчитат неточно. С предложените кодове се прецизира отчитането на извършваните дейности в обхвата на тази клинична пътека.
Разширява се обхватът на заболяванията, които могат да се лекуват по КП № 252 „Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“, като се включват всички злокачествени новообразуванияот, а към доброкачествените заболявания се добавят и D32; D 33.0-9; D34; D35.3; D35.4; D35.5; D14; D18.02; G50.0; Q28.2; Q28.3; Z51.0. Това ще даде възможност на пациенти с различни по вид заболявания да се възползват от този метод на лечение.
В областта на дейностите по физикална и рехабилитационна медицина на болести на централната нервна система и болести на опорно-двигателен апарат /КП-262 и КП-265/ се добавя възможност за провеждане на оптимална деконгестивна терапия на лимфен застой, причинен от различни промени в лимфната система.
В областта на лъчелечението се отчита напредъка с навлизане на нови технологии за такъв вид лечение. В тази връзка се актуализира обхвата на клиничните пътеки по тази медицинска специалност.
Заличава се КП 249 „Триизмерна конвенционална телегаматерапия и брахитерапия със закрити източници" поради отпаднала необходимост от нея, като за пациентите се осигурява необходимо лъчелечение по други съществуващи в пакета на НЗОК клинични пътеки за лъчелечение. Актуализира се и наименованието на КП № 250 "Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания", което става Триизмерно конформално лъчелечение“ поради навлизане на нови технологии с това име. Добавя се и код за нова медицинска процедура за интравагинална брахитерапия с високодозова честота.
В областта на дейностите по физикална и рехабилитационна медицина на болести на централната нервна система и болести на опорно-двигателен апарат /КП-262 и КП-265/ се добавя възможност за провеждане на оптимална деконгестивна терапия на лимфен застой, причинен от различни промени в лимфната система.
В областта на лъчелечението се отчита напредъка с навлизане на нови технологии за такъв вид лечение. В тази връзка се актуализира обхвата на клиничните пътеки по тази медицинска специалност. Заличава се КП 249 „Триизмерна конвенционална телегаматерапия и брахитерапия със закрити източници" поради отпаднала необходимост от нея, като за пациентите се осигурява необходимо лъчелечение по други съществуващи в пакета на НЗОК клинични пътеки за лъчелечение. Актуализира се и наименованието на КП № 250 "Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания", което става Триизмерно конформално лъчелечение“ поради навлизане на нови технологии с това име. Добавя се и код за нова медицинска процедура за интравагинална брахитерапия с високодозова честота.
В областта на Пластично-възстановителна и естетична хирургия от КП № 233 отпадат кодове за медицински процедури, които не се извършват в условията на спешност, като тяхното прилагане е осигурено по реда на КП № 236.
С проекта се създава нова клинична пътека за „Транзиторна исхемична атака“ по предложение на Българско дружество по Неврология. Въвеждането на тази нова клинична пътека се налага поради отчитане на немалък брой случаи по КП № 50 "Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза" на пациенти, за които не са изпълнени критериите за исхемичен мозъчен инсулт. Това води до изкривяване на статистиката, което поставя България на едно от челните места в Европа по мозъчни инсулти, съответно – нисък процент на прилагане на тромболизи и тромбектомии.
Предлага нова клинична пътека за "Лечение на инфекции на пикочо-половата система", която включва дейности и услуги от обхвата на медицинските специалности Урология, Хирургия и Детска хирургия.
С проекта се правят и допълнения в Наредба № 11 от 30.06.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Нуклеарна медицина", с които се регмалентира изпълнението на радионуклидна терапия с тераностични радиофармацевтици. С това се осигурява възможност за качествено изпълнение на въведените две нови амбулаторни процедури в Приложение № 7 „Амбулаторни процедури“ по Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса.
Становища и предложения може да изпращате на
