Вторник, Януари 25, 2022
Follow Us

Грешка в при интубирането е непосредствената причина за смъртта на 31 – годишната родилка в МБАЛ Благоевград. Жената почина на 17 юни по време на планирано секцио, заедно с нероденото си дете.
Тогава от директора на лечебното заведение беше дадено следното обяснение:


"По време на анестезията, преди да започне операцията, става нещо, което бързо довежда до екзитус на пациентката. В момента не мога да отговоря, какво точно е станало, още повече не съм присъствал там“

„Нещото“ става известно от проверката* ИА „Медицински надзор“, която се самосезира по случая.

От констатациите* на агенцията става ясно, че пациентката и била интубирана два пъти и двата пъти неуспешно. След първата интубация се появяват съмнения, че тръбата не е поставена правилно. Пациентката е екстубирана, събудена. Започват действия за повторна интубация, няколко минути след която пациентката умира, въпреки че извършени множество реанимационни действия.
От доклада на патолога, става ясно, че интубационната тръба се намира фарингса и хранопровода. Непосредствена причина за смъртта е механичната асфиксия, поради неправилно поставена интубационна тръба.
От констатациите на МН става ясно, и че са допуснати редица нарушения в предоперативния период.

Не е извършена оценка по Mallampati, по която се преценява колко трудна би била интубацията въз основа на разстоянието от основата на езика до небцето.
Пациентката е имала анатомични особености на гръдния кош и шията, които обаче не са взети предвид и не са отразени в медицинската документация.

Медицинската практика предвижда, когато по време на преглед и консултации преди операция е установено, че интубацията е рискова и може да бъде затруднена, предварително да бъде подготвена възможност за извършване на бронхоскопска интубация и при нужда на трахеостомия. В случая обаче, тъй като не са взети под внимание рисковете, не е осъществена и такава подготовка.
Извършени са редица нарушения по смисъла на Закона за здравето, като на пациентката не е осигурено правото на достъпна и качествена здравна помощ, нито е осигурена безопасност при процедурите съпровождащи лечението. Нарушено е и друго нейно право:


„Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ”
През миналата година 4 жени са починали по време на раждане, бременност и послеродов период. Общият брой на мъртворажданията е 354.
В доклада на Медицински надзор са отразени всички нарушения, задължителни предписания – няма.
В случая, жената е била насочена към раждане чрез церово сечение, заради рискове от проведено предишно секцио.
България обаче държи челните места по оперативно родоразрешение в Европа.
През 2019г. 49% от българките не са родили по естествен начин. Широко разпространено е мнението, че е по-лесно да се роди секцио. По-лесно за родилката, по-лесно за екипа и по-бързо, но в не малко случаи с последствия за цял живот.
Статистиката показва, че майчината смъртност е 3 пъти по-висока при цезарово сечение; Раждането с цезарово сечение увеличава риска от възникване на тромбоемболия 4 пъти повече отколкото при нормално раждане; Увеличава се значително рискът от патология при последваща бременност при цезарово сечение спрямо нормално раждане, възстановяването е много по-дълго. Всичко това е извън обичайният оперативен риск, защото цезаровото сечение е на първо място коремна операция и е съпътствана от обичайните рискове.

* Информацията е получена по реда на Закона за достъп до обществена информация

 

АБОНАМЕНТ ЗА НАШИЯ СЕДМИЧЕН БЮЛЕТИН

Одобрявате ли новите противоепидемични мерки?
Звезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивна
 

Добавете коментар

Изпратете

Log in or Sign up