Вторник, Април 13, 2021
Последвайте ни
Проф. Цанков: Няма причина да се дава антибиотик за профилактика в началото на COVID-19

Преди месец в PubMed беше публикувано двадесетото поред проучване от началото на пандемията на научния колектив от Института по генетика и патология към Базелския университет, който се оглавява от проф. Александър Цанков. Той е ръководител на отделението по хистопатология и аутопсия към Института. Този път фокусът на учените е върху промените в белодробните лимфни възли на починали от COVID-19. Повече за проучването, проф. Цанков споделя пред Clubz 

-Проф. Цанков, каква е идеята на това проучване?

-Ние продължаваме да се опитваме да разберем защо COVID-19 протича фатално при някои хора и евентуално, въз основа на това знание, да извлечем поука за хората, при които то е протекло тежко, но не фатално. Целта ни е да намерим механизми, които да бъдат повлияни, така че да се противодейства на тежкото протичане.

-Какви са вашите наблюдения върху постковид синдрома?

-Това, което виждаме сега е, че част от хората, които преболедуват ковид, не се възстановяват в рамките на няколко месеца, а продължават да имат оплаквания.

-Открива ли при тях фиброза на белите дробове?

-Не при всички, но вероятността да се развие белодробна фиброза при по-тежко преболедувалите е много по-голяма, отколкото при не тежко болните.

-За щастие механизмите на постковидното белодробно засягане не са механизмите на така наречената обикновена интерстициална вирусна пневмония, а са механизмите на неспецифичната интерстициална пневмония, което води до не толкова тежки фибрози. Така че в цялата катастрофа това е добрата новина. Хубаво е също, че този тип фиброза няма свойството да прогресира безкрайно.


-Ако ковид засяга по-тежко мъжете, при постковида има ли някаква закономерност?

-Със сигурност засяга по-често хора, които са имали повече симптоми при самото боледуване и, за разлика от смъртността, която е много по-изразена при мъжете, засяга повече жени. Което може би има връзка с това, че контролът на имуно-възпалителните процеси при жените е по-уязвим, което не е чудно, като се има предвид, че жените например страдат по-често от автоимунни заболявания.

-Какъв процент от леко преболедувалите трябва да очакват постковид?

-Вероятно над 10%. И сред тях има определен брой млади хора - спортен тип, без тежки придружаващи заболявания.

-Наблюдава ли се постковид синдром при хора, които са го преболедували леко, дори безсимптомно?

-Да, те са вторият контингент, които са прекарали лек или асимптоматичен ковид, след което започва да имат оплаквания, които не може лесно да бъдат разбрани – хронична умора, рецидивиращи болки в ставите, проблеми с паметта, лесен задух , мускулни болки... Аз смятам, че те може да се дължат на леки нарушения на ендотела, на съсирваемостта на кръвта, както и на неща, които досега не са смятани за патогенни, като, например, определени генетични варианти в ензимни гени, гени, кодиращи коагулационни фактори и регулатори, регулатори на ендотелната функция или регулатори на хронични възпалителни процеси. Общият знаменател според мене е възпалителният процес и микротромбозите, които взаимно се стимулират. Нашата хипотеза е, че проблемите с микроциркулацията и тромботичната микроангиопатия са причина за постковид синдрома.

В този смисъл ние смятаме, че статините и навременното разреждане на кръвта променят хода на заболяването и че на постковида трябва да се обърне повече внимание. Забелязваме, че в някои държави, особено в България, кръворазреждането, (например с хепарин или с лекарства от рода на директните орални антикоагуланти), не е част от лечението на леко и средно тежко протичащия ковид.

-А какво казвате за статините? Кой дава статини при COVID в България?

-Именно, кой дава статини? И това малко ме учудва, защото имаше нелоша публикация в Cell Metabolism преди време и след това още публикации по този въпрос - че даването на статини при симптоматичен и тежък ковид променя процента на усложнения, намалява процента на хоспитализации с 3-5%, а даването на адекватна антикоагулация с хепарин или с със субстанции от рода на ривароксабан също подобрява нещата със 7-10% 

Така че разликата в хоспитализацията на хора, които получават адекватна антикоагулантна терапия и такива, които не получават, е 7-10% по-малко за първата група; разликата дали ще го прекарат в ковид-отделение или в реанимация е също 7-10%, и дали ще напуснат реанимация живи или мъртви е също 7-10%.

-Кои видове статини помагат?

-Публикацията е ретроспективна, но показва, че всички статини помагат – по механизма на ендотелната протекция.

-Може ли да един болен да няма симптоми от белите дробове, а да има рентгенова находка?

-Да, и рискът от тромботично усложнение е на лице. Наскоро правихме аутопсия на 45-годишна жена с лек ковид, намерена пред телевизора издъхнала. Установихме тромбоза на малките капиляри на сърдечния мускул, която причинява дифузна исхемия на сърдечния мускул. Това е станало на 7-8 ден от началото на почти безсимптомно заболяване.
-У нас в деня на влошаването (7—12 ден от началото на заболяването) се препоръчват антикоагуланти (фраксипарин) и кортикостероиди (дексаметазон) за минимум 10 дни. А след това?

-Фраксипарин трябва да се дава най-малко 2 седмици след последните симптоми. Публикациите по този въпрос стават все повече. Дексаметазонът има положителен ефект само при тежко протичане, при пациенти, нуждаещи се от кислород. Рандомизираното изследване показа, че при лек ковид, без нужда от кислород, дексаметазонът води до повече усложнения. 
Въпросът е, че много лични лекари започват лечението с антибиотик и често дори два, което може от началото на заболяването да доведе до усложнения.

Малко ме учудва, че в терапията на амбулаторния ковид се набляга на даването на антибиотик, което за мене лично е необяснимо. Не знам да има факти, особено от рандомизирани изследвания, които подкрепят идеята за профилактично даване на антибиотици при COVID-19. Отдавна се знае, че профилактичното даване на антибиотици е оправдано в изключително редки случаи, например, при хора с увредени сърдечни клапи, когато отиват на зъболекар. Но нямаме данни профилактичното даване на антибиотик да повлиява други заболявания. Да оставим настрана факта, че те имат странични действия, променя се резистентността на бактериите и масовото даване „павира“ пътя на следващите, този път, бактериални пандемии, при които антибиотиците няма да работят.

-В интензивните отделения у нас се дават по три вида антибиотици.

-Това е нещо различно, въпросът е за хората, които остават на домашно лечение. А в болниците нещата трябва да бъдат ръководени от клиничната, рентгеновата, микробиологичната находка, така че в края на краищата да има някаква причина да се даде антибиотик, а не това да се прави поради „усещането“ на някого.

-Тоест, оправдано е да се дават, когато интерстициалната пневмония се усложни с бактериална?

-Именно, трябва да се намери бактерията-причинител или поне да има достатъчно други клинични данни, говорещи за суперинфекция. Аз не съм инфекционист и не мога да давам препоръки, но при много тежък ковид само една трета от пациентите имат бактериални пневмонии, и това се случва често, въпреки че са им давани антибиотици. Освен това, определена част от тези пневмонии са причинени от гъбата аспергилус.

Мисля, че ерготерапията при ковид-пациентите може да значително по-ефикасно да предотврати усложнения в сравнение с профилактичната интибиотична терапия. Но за това е необходимо да има много персонал, комуникация, взаимодействие.

-Откривате ли хиалинни мембрани* в белите дробове? Защото имаше проучвания, че те са много и че добре се повлияват от едно доста евтино лекарство, което се произвежда и в България.

-Има хиалинни мембрани, но много по-малко изразени, отколкото при други дифузни алвеоларни засягания. Цялата странност на COVID-19 е в това, че при относително не много изразени микроскопски промени, хората са толкова болни. Това е учудващото на болестта.

-В същото време има хора, които не са толкова болни, а може да ги настигне внезапна смърт.

-Да, други не се чувстват болни, а умират от или с COVID-19. Както споменах в примера по-горе, това се обяснява – поне в случаите, които познавам - с микротромбози и микроциркулаторни промени, а не толкова с увреждането на самия белодробен паренхим. Това, което ние смятаме за много важно: за разлика от други дифузни алвеоларни увреждания, които също имат микроангиопатични промени, тука микротромбозите и микроангиопатиите са далеч-далеч по-изразени. Това беше подчертано още в първата ни публикация в края на май 2020 г., когато сравнявахме пневмония, причинена от грипен вирус и пневмония при COVID-19. Тогава установихме, че при втората се срещат 10 пъти повече микротромбози. Това може би обяснява нещата. По въпроса за химекромон не мога да дам мнение.

-А какво открихте при изследването на лимфните възли на белите дробове?

-Когато се занимаваме с генно-експресионните профили на лимфните възли на белите дробове при COVID-19 виждаме, че те са много изменени, особено е смутена комуникацията между T-клетките и B-клетките не преминават през фоликуларна реакция. Това означава, че при пациенти с много тежък ковид не можем да очакваме естествено изграден B-клетъчен имунитет. Въпросът е дали ваксините ще променят всичко това, което все още не е много ясно.

-Бихте ли обяснили по-добре?

-По принцип, ако имунната система реагира адекватно при инфекциозно заболяване, лимфоцитите са на път да изградят имунитет, което ние можем да установим под микроскоп. Но в лимфните възли на пациенти с летален COVID-19 това не се вижда. Което ни навежда на мисълта, че ако тези пациенти бяха преживели ковида, вероятно нямаше да имат имунитет. Въпросът е дали това се дължи на тежките тромботиччни и възпалителни процеси, поради което техният организъм не може да реагира адекватно на вируса или се дължи на някакви генетични промени, като например новоотткритите проблеми в интерфероновия отговор (Zhang Q, Bastard P, Liu Z et al (2020) Inborn errors of type I IFN immunity in patients with life-threatening COVID-19. Science 370:422.), заради които имунната система е «сляпа» за вируса. Ако последното е вярно, в нашата популация може да има хора, които имат проблем да изградят имунитет срещу този вирус. Дали това ще бъде променено от ваксините, още не се знае.

-Тоест, вие се надявате след ваксиниране много малко хора да не могат да изградят имунитет срещу вируса.

-Да, и това, което ме учудва, че хората някак си са скептични към ваксините. Поне тук нещата с ваксините не вървят много добре, но за щастие не заради скептицизма на хората, а защото няма достатъчно ваксини. Аз все още не съм се ваксинирал, което много ме нервира, но нищо не мога да направя по въпроса.

Може нарочно да се заразите и да придобиете естествен имунитет?

-А, благодаря! След всичко, което научих за този вирус, не бих искал да се разболявам. Виждам хора на моята възраст, които имат сериозни проблеми след боледуване и бих бил доволен, ако мога да си ги спестя.

*Хиалинни мембрани се образуват в алвеолите, когато има дефицит на сърфактант – това е сложен фосфолипопротеин, който покрива алвеолите и благодарение на който белият дроб може да функционира нормално.

АБОНАМЕНТ ЗА НАШИЯ СЕДМИЧЕН БЮЛЕТИН

Одобрявате ли разхлабването на мерките?
Въвеждане на коментар... Коментарите ще се опреснят след 00:00.

Бъдете първият коментирал тази статия.

Кажете нещо тук...
Вие сте гост ( Регистрация ? )
или изпратете като гост

Log in or Sign up