Вторник, Декември 06, 2022
Follow Us

1. В Република България здравеопазването се финансира от здравноосигурителната система, която включва задължителното и доброволното здравно осигуряване, от пациентите, от държавата и общините, от застрахователни дружества. В Закона за здравното осигуряване се предвижда правото на здравноосигуреното лице да получи медицинска помощ и медицински услуги, които се покриват от задължителното здравно осигуряване.

Последното съгласно чл. 2, ал. 1 от закона предоставя пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). За да се ползват от задължителното здравно осигуряване лицата следва да заплащат здравноосигурителни вноски.

Освен задължително здравно осигуряване, в нашата страна съществува и доброволно здравно осигуряване, при което здравните услуги от изпълнителите на медицинска помощ се предоставят въз основа на сключен от пациента застрахователен договор – чл. 3 от Закона за здравното осигуряване.
2 . Причините за ползване на медицински услуги могат да бъдат най-разнообразни. Свидетели сме обаче на телесни повреди и увреждане на здравето, настъпили по вина на трети лица. Най-често това са случаите на пътно-транспортни злополуки, при които се причиняват смърт, тежки, средни и леки телесни повреди. Справедливостта изисква в случай на телесна повреда жертвата да бъде компенсирана за разходите, които е направила с оглед възстановяване на здравето си и за претърпените от нея болки и страдания. За да стане това колкото се може по-бързо и пълно, разходите по лечението се поемат от държавата, от НЗОК или доброволното здравно осигуряване. Пострадалият, получил травма поради вината на друго лице и е заплащал здравноосигурителни вноски, има право да получи медицинска помощ, за чиито разходи плащат държавата или НЗОК. Те се покриват от тях, независимо от причината за увреждането – независимо дали нетрудоспособността или нуждата от лечение се дължат на напреднала възраст, на влошено здравословно състояние или на травма, причинена виновно или безвиновно от друго лице.
Малко е известно обаче, че има изключение от посочения принцип и то е предвидено при задължителното здравно осигуряване – средствата, заплатени от НЗОК за лечение на заболявания, предизвикани от умишлено увреждане на собственото здраве, се възстановяват на НЗОК заедно със законната лихва и разходите по възстановяване – чл. 111, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване. Районната здравноосигурителна каса може да поиска издаване на заповед за незабавно изпълнение по реда на заповедното производство, уредено в Граждански процесуалния кодекс въз основа на извлечение от счетоводните книги – чл. 111, ал. 2 от същия закон, без да прибягва първоначално до предявяване на иск срещу пациента. При определени условия НЗОК има регрес и срещу третите лица, които са причинили увреждане на пациента и за тях е възникнала имуществена отговорност за непозволено увреждане, известна още и като деликтна отговорност. НЗОК има право на регрес срещу третото лице, което виновно е причинило вредите на лекуваното и инвалидизирано временно или трайно лице, но само в определени в закона случаи.



Този иск е уреден в чл. 111 от Закона за здравно осигуряване. Това е регресен иск на НЗОК срещу виновния причинител на телесното увреждане. Но касата може да претендира от причинителя на телесното увреждане възстановяване на заплатените от нея средства за лечение на заболявания само в следните случаи:
1. Ако увреждането на здравето на лекувания пациент е станало при деяния, представляващи умишлено престъпление (опит за убийство, умишлена тежка, средна или лека телесна повреда, изнасилване и други умишлени резултатни престъпления против личността). Престъплението трябва да е установено с влязла в сила осъдителна присъда.
2. Ако увреждането на здравето на лекувания пациент е извършено от трети лица, които са се намирали в състояние на алкохолно опиянение или употреба на наркотични или упойващи вещества.  Не е задължително деянието да е престъпление или травмата на лекуваното лице да е причинена от умишлено деяние.
В тези два случая НЗОК разполага с регресен иск срещу деликвента (третото лице), а ако то е застраховано по задължителната застраховка „гражданска отговорност“ на автомобилиста – с пряк иск срещу неговия застраховател въз основа на чл. 498 от Кодекса за застраховане.
3. За разлика от някои други страни като Нова Зеландия, Швеция, Дания, Норвегия, Полша, които отричат регреса на здравното осигуряване срещу делинквента, което се определя в теорията като неправилно нормативно разрешение, игнориращо превантивната и санкцонната функции на деликтната отговорност, у нас регресът на НЗОК не е напълно отречен. Новозеландският модел възлага изцяло обезщетяването на обществото, а скандинавският модел, към който се присъединява и Полша, възлага изцяло обезщетяването на лица, претърпели телесна повреда, на соцалноосигурителната система, като игнорира регресния й иск срещу делинквента. Те образуват едната от двете основни системи, които се наблюдават в съвременния свят. На практика тези държави приемат изместване на деликтното право от социалното осигуряване на принципа – всички за един. Втората система комбинира правото на деликтно обезщетение с правото на социално и здравно осигуряване. Към нея принадлежи и Р. България, но, както виждаме, не изцяло и не решително. Има и трета група държави, в които и в социалното, и в здравното осигуряване е регламентиран регресен иск срещу делинквента или неговия застраховател – Германия, Австрия, Франция.
4.В случаите, когато е разрешен регресният иск, доказателствената тежест пада върху ищеца – районната здравносигурителна каса по местоизвършването на деянието. Вредите може да се докажат на базата на счетоводните книги на районната здравноосигурителна каса и на медицинския изпълнител, който е лекувал пострадалото лице.
5.Извън тези, изчерпателно изброени в закона, хипотези обаче НЗОК няма регресно право срещу делинквента. Такова право не е признато и на застрахователите, които извършват доброволно здравно осигуряване, в случай, че претърпелият телесна повреда е ползвал такова. Пострадалият, който сам е заплатил лечението си, има право на пряк иск срещу виновния причинител на основание чл. 45 и сл. от Закона за задълженията и договорите без ограничение на предпоставките.
Освен това, в случаи на бедствия, при които обезщетението под формата на неотложна и възстановителна помощ, се поема изцяло от държавата и общините, законът също не предвижда регресно право. Не е уредена хипотезата, когато бедствието е причинено от трето лице противоправно и виновно, когато то е резултат на непозволено увреждане – напр. необезопасяване на водоем, изсичане на гори, подпалване на гора умишлено или по небрежност, обгазяване, замърсяване на води. Случаите на бедствия, предизвикани от човешко поведение, са много повече от бедствия, за които е виновна природата. Би следвало в тези случаи да се уреди в закона възможността държавата или общината да предяви регрес срещу делинквента – физическо или юридическо лице за направените разноски по спасяване на населението, по заплащане на парични помощи, по лечението на пострадалите и т.н. Засега, както се посочи, с такъв иск разполага само НЗОК при доказано с присъда умишлено престъпление или умишлено самоувреждане.
6. Държавата трябва по-смело да разшири границите на регресното право на НЗОК срещу третите лица, които противоправно и виновно са увредили здравето на населението и се е наложило изразходване на финансови средства за тяхното лечение. Касата, които е заплатила за извършените медицински дейности, трябва да разполага с правото да иска тяхното възстановяване от виновните причинители на непозволеното увреждане.
В покрепа на изразеното тук становище за въвеждане на пълноценно регресно право е и правната уредба на Австрия – държава, от чието законодателство ние черпим много правни разрешения. Според пар. 332 от Allgemeines Sozialversicherungsgesetz (Общ социалноосигурителен кодекс на Австрия) осигурителното дружество, което е заплатило разноските за лечение на лице, претърпяло телесна повреда в резултат на непозволено увреждане, има регресно вземане срещу деликвента, респ. неговия застраховател по застраховката „гражданска отговорност”. Към австрийската система спадат още германската и френската. В общи линии това е системата на социалното осигуряване и деликтната отговорност на причинителя на вредите, съчетани със задължителна или доброволна застраховка на гражданската отговорност и регресно право на социалното и здравно осигуряване срещу делинквента, респ. неговия застраховател.
Подкрепа на изложеното можем да намерим и в практиката на Съда на Европейския съюз. Според негово решение, постановено по дело С-347/2008 г., „ако една държава, каквито са Австрия и Германия, предвижда законна суброгация на социално осигурителната институция в правата на пострадалото лице, което е обезщетено от тях (получило е пенсия или са покрити разноските за лечението му), тя има регресно право срещу българския делинквент или българския застраховател на неговата гражданска отговорност. Също и решение на Съда на ЕС по дело С-428/1992.
6. Какъв е изводът?
У нас разрешението на закона за регреса на НЗОК е половинчато. Освен това, то защитава само интересите на застрахователите на гражданската отговорност на виновните трети лица. Защото НЗОК има регрес само срещу виновните причинители на вредите, но не и срещу техните застрахователи, които по силата на чл. 500 от Кодекса за застраховането точно в случаите, описани в чл. 111 ЗЗО, не отговарят пред застрахованите при тях лица и самите те, ако са заплатили обезщетение на пострадалите лица, имат регресно право срешу виновните водачи на моторни превозни средства. Цялата правна уредба на регреса в областта на здравното осигуряване следва да се преосмисли и преуреди.
При прегледа на съдебната практика по приложението на чл. 111 от Закона за здравното осигуряване намерих само едно решение на Върховния касационен съд, което със съмнителна аргументация отхвърля регресен иск на германски осигурител срещу български застраховател. У нас няма публикувана практика на НЗОК по възстановяване на изразходваните средства за лечение на пациенти, получили травма от делинквенти, което поражда въпроса, дали законът се прилага.

goleva 2Проф. д-р Поля Голева


Хареса ли ви тази статия? Ако искате да не пропуснете някой от нашите анализи и коментари, можете да се абонирате за нашия седмичен бюлетин, като въведете имейл адреса си тук.


Ще се подобри ли болничното лечение след увеличението на цените на пътеките?
Звезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивна
 

Коментари

0
контрол
2 months ago
Въпрос: Кокко регресни иска е завела НЗОК от приемането на закона до ден днешен?
Like Like

Можете да коментирате статиите, но трябва да се регистрирате на сайта!

Най-новите статии

Log in or Sign up