Петък, Май 27, 2022
Follow Us

В проекта за анекс към НРД, който се очаква да бъде подписан от Лекарския съюз и НЗОК следващата седмица, намираме следният текст:
Чл. 368а (3) Националната здравноосигурителна каса не закупува дейности, чиято стойност надвишава месечните стойности, определени по реда на правила по чл. 4 от ЗБНЗОК за 2022 г.

Това е текст, с който за поредна година се регламентират лимитите за болниците. Самите числа се определят с решение на Надзорния съвет на НЗОК.

В тази връзка е добре да се припомни, че само преди малко повече от година, Народното събрание прие, че цялата дейност на болниците, независимо дали е определяна като надлимитна или не, следва да се заплати от НЗОК. Текстът се отнасяше за неплатената надлимитна дейност за 215 и 2016 година и гласи:
"ЗБНЗОК 2020 §1 (3) (Нова - ДВ, бр. 84 от 2020 г., в сила от 29.09.2020 г., изм. - ДВ, бр. 103 от 2020 г., в сила от 04.12.2020 г.) При наличие на неусвоени средства по ал. 2 за здравноосигурителни плащания по ред 1.1.3.7, до 75 млн. лв. от тях се използват за заплащане на изпълнителите на болнична медицинска помощ, които имат сключени договори с НЗОК за съответния период, на извършените и отчетените, но незаплатени дейности в болничната медицинска помощ и приложените при тях медицински изделия за 2015 г. и 2016 г., независимо от съдебните актове, постановени по съдебните спорове между страните."

Волята на законодателя е категорична, при това изрично се разпорежда да се плати дори при наличие на съдебни решения в полза на НЗОК!
Тъй като регламентирането на тези отношения не се е променило от декември 2020 до сега, то тази практика следва да се прилага и за 2022 година. Иначе излиза, че един и същи въпрос, при едни същи правила, се третира по различен начин, което е меко казано недопустимо.



По казуса с лимитите вече има и съдебна практика, в това число произнасяне на Върховния касационен съд. Припомняме част от мотивите на съда, изложени в Решение № 169/ 16.02.2021 ТД № 1916/2019 ВКС:
От една страна, бюджетът на НЗОК е законово регламентиран като задължителен финансов способ и принцип на финансиране на дейността в областта на болничната медицинска помощ, заплащана чрез системата на задължителното здравно осигуряване. От друга страна, здравноосигурените лица не са страна по НРД за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител.
Включването на пациент – здравноосигурено лице в листа на чакащите за съответната клиника или отделение на лечебното заведение поради ограничение в броя на извършваните хоспитализации води до нарушаване на правата на пациента за своевременно и качествено лечение /чл. 81, ал. 2, т. 1 ЗЗ/ или до отказ от страна на пациента от направения избор на изпълнител на медицинска помощ, с което се нарушава гарантираната на здравноосигуреното лице свобода на избор на изпълнител на медицинска помощ /чл. 4, ал. 1 ЗЗО/. Поради това невключването на пациентите – здравноосигурени лица в листата на чакащите, т. е. в нарушение на чл. 21, т. 4 от Методиката и съответната клауза от договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ, не може да обоснове отказ от плащане на предоставените медицински дейности и вложени медицински изделия в рамките на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности.
Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при превишаване на месечния лимит.
Предоставянето на своевременна и качествена медицинска помощ от страна на избрания от здравноосигуреното лице изпълнител на медицинска помощ в превишение на установената месечна или тримесечна бюджетна рамка за съответната година не представлява неизпълнение на задълженията на изпълнителя на медицинска помощ по сключения между него и РЗОК индивидуален договор с последица отхвърляне от заплащане на извършената дейност.
Въз основа на изложените съображения настоящият съдебен състав приема, че уговорените в индивидуалния договор за оказване на болнична помощ договор между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ клаузи, съгласно които не се разрешава на изпълнителя да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи стойностите за съответния месец в Приложение № 2, и се дава право на възложителя да не извършва плащане на изпълнителя, когато сумите по фактурите и спецификациите надвишават стойностите за съответния месец в Приложение № 2, са нищожни на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД като противоречащи на императивни правни норми – чл. 4, ал. 1, чл. 55, ал. 3, т. 2, 5 и 6 ЗЗО /редакция преди изм. с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г./ и чл. 35, т. 1 /редакция преди изм. с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г./ във връзка с чл. 26, ал. 2 и чл. 25 ЗЗО.

В цитираните мотиви може да се види нещо много важно, което обикновено убягва от вниманието на хората, когато се говори за лимити. Мнозина разглеждат въпроса за лимитите, като спор между касата и болниците. На практика лимитите засягат в най-голяма степен интересите на пациентите. Те не само ограничават дадени им със закона права, както се посочва в решението на ВКС. Лимитите ограничават конкуренцията между лечебните заведения. С лимитите се наказват добре работещите болници, които са търсени от пациентите, а сe облагодетелстват болниците, които пациентите избягват. Този подход води до понижаване на качеството на медицинското обслужване, от което потърпевши са пациентите. 
Д-р Стойчо Кацаров


АБОНАМЕНТ ЗА НАШИЯ СЕДМИЧЕН БЮЛЕТИН


 

Одобрявате ли закриването на дирекцията за правата на пациентите?

Звезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивна
 

Добавете коментар

Изпратете

Log in or Sign up