NSVOK top banner

Вход

Лимити

  • sbaloz varnaСпециализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания д-р Марко Ант. Марков-Варна ЕООД осъди НЗОК да заплати сумата от 42115лв., за извършена но неплатена надлимитна дейност за 2016 година.
    Съдът намира, че следва да се извърши плащане и над лимитните дейности, тъй като в договорите не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на възложените му дейности.

  • Dechev NZOKЕдно от решения за надлимитна дейност, което се очакваше с голям интерес бе публикувано преди няколко дни. То е интересно не толкова с факта, че НЗОК е осъдена за пореден път за неплатената надлимитна дейност, а с това, че ищец по делото е болницата, на която дълги години директор бе д-р Дечо Дечев. Д-р Дечев смени директорското място с това на Управител на НЗОК,а искът към касата е за дейността на болницата през 2016 и 2017 година, когато той е бил директор. В този смисъл може да се каже, че д-р Дечев като Директор на УМБАЛ Свети Иван Рилски ЕАД осъди Д-р Дечев като Управител на НЗОК. Интересно дали Управителят на НЗОК ще обжалва решението, което е полза на болницата, чиито директор бе до скоро.
    Формално д-р Дечев не е в конфликт на интереси, но обстоятелствата го поставиха в тази донякъде комична ситуация – да стартира съдебната процедура като ищец и да я завърши като ответник.

  • judge unjusticeСъстав на СГС отхвърли иск за надлимитна дейност. Основанието за отхвърляне на надлимитна дейност, според съда е в това е, че тези отчетени дейности не са съобразени с уговореното по договора да са в рамките на стойностите по Приложение №2.
    Здравното осигуряване се изграждало на фондов принцип, което означава, че паричните средства, които то набира, са от точно определени източници. Фондовата организация на здравноосигурителните средства намира бюджетен израз в наличието на отделен бюджет на съответния фонд и приемането му с отделен закон.
    Съдът намира, че следва да се възприеме тълкуването на нормата на чл. 52, ал.1 от Конституцията, извършено от компетентния за това орган, а именно Конституционния съд, и да се приеме, че правото на здравноосигуреното лице да получи безплатна медицинска помощ не е неограничено, а се подчинява на определени със закон правила, а именно обхватът и обемът на същата могат да бъдат законово ограничени.
    Предвид горното с процесните договорни клаузи на договора, сключен между страните, се въвежда стойностно ограничение на медицинската помощ, която да бъде финансирана от НЗОК спрямо конкретния изпълнител.

  • bolnica lomС Решение на Софийския районен съд, НЗОК е осъдена да заплати на МБАЛ „Свети Николай Чудотворец” ЕООД сумата от 16 007 лева в едно със законната лихва до датата на завеждане на иска в размер на 3980.47 плюс лихвата до датата на окончателното изплащане на главницата. На обшинската болница са присъдени и нпарвение разноски в размер на 1799 лева.
    В мотивите на Съдия: Румяна Найденова четем: По делото не се спори, че страните са обвързани с договор. От представените медицински документи се установява и че работата е била изпълнена. Съдът е приел за безспорно обстоятелството, че болницата е извършил медицинските дейности и че същите са документирани съобразно изискванията на закона.
    Единственият спорен между страните въпрос се свежда до това дължи ли се на изпълнителя на болнична медицинска помощ заплащане на реално извършени и отчетени от него медицински дейности, в случаите когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности и надхвърля определената за съответното болнично заведение бюджетна рамка.

  • sgsСъстав на софийския градски съд с Председател съдия Владимир Вълков, осъди НЗОК да заплати на болница Токуда рекордно обезщетение за извършена надлимитна дейност през 2015 година.
    НЗОК се е противопоставила на иска с два аргумента. Единият, че касата има задължение по договор да плати само до определения лимити и другият, че болницата не е предоставила в посочените в договора срокове фактура и спецификация за надлимитната дейност. По повод на срока за отчет, съдът излага следните мотиви:
    „Според договора задължение за представяне на тези документи(фактура и спецификация) е пряко свързано с обстоятелството, че касаят услуги в рамките на договорения лимит. Не само, че представянето на фактури за т.нар. надлимитна дейност в договорения срок не следва от договора, но и изрично е възложено в тежест на ищеца (болницата) да се въздържа от предявяване за плащане на предоставени услуги извън гарантирания от НЗОК размер. Ето защо пропуснатият срок не се явява в нарушение на договора, съответно неприложима е договорно скрепената последица.”

  • kubrat hosp„МБАЛ Кубрат“ ЕООД осъди НЗОК не по едно, а по две дела за надлимитна дейност извършена през 2015 година. По едното от делата Районният съд осъжда касата за сумата от 21 888 лева, а по другото за сумата от 22 823 лева. Общо по двете дела, НЗОК е осъдена да заплати и над 7000 лева за направените от болницата разноски по водене на делата.
    В мотивите на съда четем:
    „Правилата, въвеждащи т. нар. лимити за плащане на дейности са били приети с Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на Надзорния съвет на НЗОК, което е било атакувано по съдебен ред. С Решение № 5750/29.08.2016 г. по адм. дело № 7527/2015 г. по описа на АССГ, потвърдено с решение по адм. дело № 11702/2016 г. на ВАС, е прогласена нищожността на посоченото решение на НС в частта му по т. 2, с което е прието да се разпределят до 95 % от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение и по т. 3, с което е прието да се разпределят до 90 % от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна диагностика и лечение.

  • judge2Върховният касационен съд отхвърли касационната жалба на НЗОК срещу решение на Апелативен съд Варна, с което НЗОК се осъжда да заплати обезщетение в размер на 33 815 лв.,представляваща стойност на извършено лечение от „МБАЛ Тутракан“ЕООД на пациенти по клинични пътеки за м.март 2016г.,ведно със законната лихва и разноски.
    В мотивите си съдът посочва:
    За да подлежи на касационно разглеждане, въззивното решение следва да страда от такъв съществен негов порок,който позволява на касационната инстанция да отрече правилността му без да се налага извършването на преценка на доказателствата, въз основа на които съдът е приел за установена конкретна фактическа обстановка и на такава за съответствие и обоснованост спрямо приложените към хипотезата материално-правни норми, обусловили решаващите му правни изводи.

  • stranskiУМБАЛ Д-р Георги Странски“ ЕАД гр. Плевен осъди на първа инстанция НЗОК да изплати сумата от 128 130лв., за извършена болнична медицинска помощ на задължително здравно осигурени лица за месец март 2016г.,надлимитна дейност, ведно със законна лихва върху сумата до окончателното й изплащане. НЗОК е осъдена също да изплати деловодни разноски в размер на 9 417лв.
    Съдът приема, че клаузите на чл.40 ал.3 от Индивидуалният договор, в който е предвидена забрана, а именно „изпълнителят не може да отчита с финансово- отчетни документи дейности /лекарствени продукти/ медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в приложение 2 за съответния месец“ и на чл.42 ал.1 „стойността на финансово отчетните документи по чл.28 и чл.52  не следва да надвишава размера на определените стойности по приложение №2.“, противоречат на разпоредбите на чл.35 ЗЗО относно правата на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ и на регламентираните в чл.45-47 ЗЗО задължения на НЗОК

  • judge1НЗОК беше осъдена да заплати на болница сумата от 32896 лв. дължима за периода март, април, май, юни, юли, септември и ноември 2015г., ведно със законната лихва върху нея от 8085.48 лв. В мотивите на съда четем:
    „От изследването на уредбата на отношенията по заплащането на болничната медицинска помощ, направено до тук следва изводът, че нито законът, нито договорът между страните предвиждат, че извършената над договорения лимит медицинска дейност не подлежи на заплащане.  И договорът и законът предвиждат, че същата подлежи на заплащане – след решение за заплащането й от страна на ответника.
    В случай, че се приеме, че договорът между страните не предвижда заплащане на извършена над лимита медицинска дейност, се поставя въпросът за действителността на договорните клаузи, с които задължението на ответника да заплаща осъществената от ищеца медицинска помощ е ограничено до уговорения в приложение № 2 към договора обем.

  • limits noПловдивският апелативен съд потвържди решение на ОС Пазарджик, с което НЗОК се осъжда да заплати на болница сумата от 72 335 лева, за неплатена надлимитна дейност през 2015 година. Освен главницата, НЗОК е осъдена да заплати и 17 694 лихви и 8114 лв разноски по делото. В мотивите на съда четем:
    „Делегираните бюджети са възведени от закона като задължителен финансов способ и принцип за финансиране на дейността в областта на болничната медицинска помощ, заплащана чрез системата на задължителното здравно осигуряване.
    От друга страна на задължително здравноосигурените лица /които не са страна по договорите/ е предоставен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и свободен избор на изпълнител на тези дейности / чл. 2 ал. 2 , чл. 4, чл. 35 ал. 1 от ЗЗО /; НЗОК е длъжна да заплаща всички дейности в обхвата на този пакет / чл. 45 ал. 1 от ЗЗО / на избрания от здравно осигуреното лице изпълнител;

  • limits noАпелативният съд в Пловдив потвърди решение на Окръжния съд Пазарджик, с което по иск на МБАЛ Пазарджик АД (бившата окръжна болница) НЗОК е осъдена да заплати на болницата сумата от 113 735 лв., ведно със законната лихва и съдебни разноски в размер на 8499, 40  лева за първа инстанция и 3800 лева за въззивна инстанция.
    В мотивите на Пловдивския апелативен съд се казва, че предвиденото в чл. 52 от КРБ право може да бъде упражнено в рамките на бюджетът на НЗОК за съответната година при условие, че с предвидените разходи за медицинска помощ в този бюджет следва да са съобразени НРД за годината, договорът определящ обемите и цените на медицинската помощ, а и самите индивидуални договори с изпълнителите на такава. Именно за да се създадат условия за спазване на съответната бюджетна рамка е предвидено и споменатото по- горе изискване на чл. 4 от ЗБНЗОК .

  • judge2Апелативният съд във Варна потвърди решението на Окръжния съд, с което по иск на „МБАЛ Света Марина“ ЕАД се осъжда НЗОК да заплати сумата 448 390лв., представляваща неизплатена главница за осъществени дейности през м.юни 2016г., ведно със законната лихва върху главницата от 20717.11лв
    Задължението на НЗОК е да заплаща извършването на определените с договора дейности, в рамките на предварително определените стойности по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2016г., заложени в чл. 42 от договора между болницата и НЗОК.
    Съдът намира, че тези разпоредби на договорите противоречат на чл. 35 от ЗЗО, според който осигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Клаузите на договор, които противоречат на закона, са нищожни и не произвеждат действие.
    Осъществената болнична помощ, следва да бъде заплатена в изпълнения обем. След като е сключен договор между болница и здравната каса, то последната дължи заплащане на всички дейности по уговорените клинични пътеки. Разпоредбите, свързани с лимитите са в противоречие с духа и целта на ЗЗО, респективно с основните разпоредби на сключения между страните договор.

  • judge2Столична болница стана поредното лечебно заведение, което осъжда Националната здравноосигурителна касая за неплатена надлимитна дейност за 2015 година. Искът на болницата е уважен изцяло от Софийски градски съд и касата е осъдена да плати 26 556 лева, дължими по Клинични пътеки и приложени медицински изделия, като и 7036 лева лихви и 2940 лева съдебни разноски.
    Съдът(съдия Владимир Вълков) пише в мотивите към решението, че всяко здравноосигурено лице има право на достъп до медицинска помощ и всички такива лица са равнопоставени в ползването ѝ. Ситуация, в която първите пациенти получават безплатна медицинска помощ, а следващите не, поради изчерпване на лимита е недопустима от Конституционна гледна точка. Разходната част на бюджета на НЗОК не може да определя лимит на отговорността на НЗОК към здравноосигурените лица.

  • belzniciВече има повече от дузина съдебни решения, в които НЗОК е осъдена да заплати на болниците така наречената надлимитна дейност за 2015 и 2016 година. Решенията са взети от различни съдилища в страната и макар да имат някои различия в нюансите, са еднозначни в изводите, че НЗОК дължи заплащането на медицинската помощ, ако е извършена и отчетена, независимо дали е под или над определения месечен лимит.
    Освен дължимата сума, НЗОК се осъжда да заплати лихвата за просрочието, държавната такса, която е в размер на 4% от иска за първа инстанция и ½ от нея за втора инстанция, както и адвокатските хонорари на двете страни, разноските за изготвяне на различните експертизи, назначавани по делата.

  • money nhifОт отчета на НЗОК за дейността ѝ през 2017 година, приет от Министерския съвет, се разбира, че същата е завършила годината с излишък от над 10 милиона лева.
    Съвсем резонно лекарския съюз постави въпроса къде са тези пари и как ще бъдат изразходвани?
    Трябва между другото да отбележим, че Здравната каса е завършвала с излишък от 10-ина милиона лева, всяка една от последните три години.
    Въпросът къде и за какво ще бъде похарчен излишъка е реторичен. Отговорът е много лесен – излишъкът за 2017 година ще бъде похарчен за същото, за което са похарчени излишъците за 2015 и 2016 година. За съжаление на лекарите, излишъкът не може да бъде похарчен за нищо.

  • judgeМногопрофилна болница за активно лечение МБАЛ "Хигия" АД гр Пазарджик осъди НЗОК да и заплати сумата от 72 335 лева, представляваща неразплатена остатък по отчетена медицинска дейност, за месец април 2015 год., 17 694 лева, представляваща обезщетение за забава върху главницата 72335 лева и съдебни разноски в размер на 7332 лева лева.
    В мотивите на съда е отбелязано, че в чл.5 от ЗЗО са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които и отговорност на осигурените за собственото им здраве и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ,още повече когато се касае за болнична помощ осъществена при спешен случай или интензивно лечение на онкологични пациенти.

  • judge2Състав на Апелативен съд Велико Търново постанови решение, с което потвърждава решението на ОС Габрово, осъждащо Националната здравноосигурителна каса да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Стойчо Христов” ЕООД- гр. Севлиево сумата от 80 161лв., представляваща стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки за м. май 2015г., ведно със законната лихва,както и сумата от 9886,44лв. разноски по делото.
    В мотивите на съда се сочи, че в процесния период по силата на различни решения на НС на НЗОК, месечната стойност за дейностите през същия месец май няколко пъти и променяна-на 05.05.2015г. стойността се намалява на 200 615 лв., с после на 18.05.2015г. става 204 786лв., после на 28.05.2015г. става 196 613 лв., ана 9.06.2015г. 208 385 лв.

  • judge1МБАЛ Пазарджик АДе поредната болница, която осъди НЗОК за неплатена през 2015 година дейност, определяна най-често като надлимитна. По делото категорично се е установилоболницата в действителност е извършил съответната медицинска дейност, за която иска да получи плащане от НЗОК. Установиени се предпоставките за извършване на търсеното плащане и не се установило то да е за "отхвърлена от заплащане дейност" по смисъла на Методиката по Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015 г.
    Съдът установява, че месечно известие, съдържащо всички реквизити и данни за отхвърлената от заплащане дейност за м. март 2015 г. и основанията за отхвърлянето й, по делото не е представени. Т.е. липсват по делото данни за отхвърлена от заплащане дейност за м.март 2015 г. и то на някое от основанията по чл.17, ал.12 от Методиката, което да обосновава неплащането по процесната фактура. Липсват данни и за наличие на някое от основанията за неприемане от страна на РЗОК - гр. Пазарджик на процесната фактура и спецификация към нея, измежду посочените в чл.23, ал.2 от Методиката.

  • judgeМБАЛ д-р Тота Венкова АД, гр. Габрово осъди НЗОК да и заплати извършената, но неплатена медицинска дейност за месец декември 2016 година, заедно със законната лихва. В мотивите си съдът посочва, че с разпоредбата на чл. 5 от ЗЗО са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ.
    Според нормата на  чл. 35 от ЗЗО, задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК.

  • Системата на здравеопазване има много проблеми и различни решения, но в основата на всичко е монополът на НЗОК каза Председателят на ЦЗПЗ д-р Стойчо Кацаров в предаването “Плюс – Минус“ на телевизия Европа. Гостът даде пример с лимитите на болниците, които бяха въведени през 2015 година. Тогава НЗОК започна да разпределя предварително парите между болниците. по този начин от заплащане за извършена дейност на практика се премина към издръжка на структури. Когато, обаче в този случай се появи нова структура или дадена болници разкрие нови легла, бюджетарите на касата изпадат в ужас. За а се справят с това, вместо да премахнат лимитите, те забраняват разкриването на нови болници и измислят здравна карта, с която да намалят леглата на болниците.
    katsarov За здравната карта д-р Кацаров каза, че е сгрешена не като изпълнение, а като концепция и за това е най-добре да бъде отменена.
    Основните аргументи за приемане на Национална здравна карта в сегашния и вид са два:
    1. Да се направи „снимка” на лечебните заведения в страната. Това не е действително основание, защото информацията за вида и разположението на лечебните заведения е налична в регистрите на МЗ и РЗИ и не е нужно да се създават Областни и Национална комисия за може тази информация да бъде събрана.